บันทึกส่งซ่อม:

ID ครุภัณฑ์:

ยี่ห้อ/รุ่น/ขนาด:

หมายเลข ครุภัณฑ์:

อาการ/สาเหตุ:

ผู้แจ้งซ่อม:

หน่วยงาน: งานผู้ป่วยนอก งานซ่อมบำรุง